Coplicațiile asociate dirofilariozei cardio-pulmonare la câine

Rezumat

„Complicațiile asociate filariozei sunt importante în vederea elaborării prognosticului vital al pacientului, cât și în stabilirea unui protocol terapeutic. Înainte de începerea tratamentului specific (cu microfilariicid/adulticid), complicațiile vor fi tratate prioritar, deoarece se cunoaște toxicitatea acestor substanțe”

Dirofilarioza cardio-pulmonară este o biohelmontoză a canidelor, produsă de parazitismul cu Dirofilaria immitis în arterele pulmonare și cordul drept, fiind dependentă de prezența gazdelor intermediare reprezentate de culicide. Schimbările climatice alături de facilitatea mișcării animalelor de companie în Europa, au condus la creșterea numărului de dirofilarioză canină pe teritoriul României (Ciucă și col, 2016). Astfel, prevalența bolii a dus la schimbarea statusului epidemiologic din sporadică în boală emergentă.

Etiologia

Dirofilarioza cardio-pulmonară este produsă de nematodul Dirofilaria immitis, helmint cu corpul alungit, filiform, măsurând 120-180/0.6-0.9 masculul și 150-300/1-1.3 femela (Mitrea, 2011). Adulții parazitează la nivelul cordului drept și în artera pulmonară la câine, vulpe, alte carnivore sălbatice, iar microfilariile se dispersează în circulația sanguină periferică (Șuteu,1998).

Ciclul biologic

Este diheteroxen, realizându-se cu participarea țânțarilor, gazde intermediare, care se infestează ingerând microfilariile în momentul hrănirii. Contaminarea gazdelor intermediare este favorizată de biologia microfilariilor care se acumulează în circulația periferică și prezintă un bioritm circadian, cu creșterea densității lor seara și diminuarea matinală.

Dezvoltarea larvelor în organismul gazdei intermediare are loc în funcție de temperatura ambientală, temperatura minimă de dezvoltare larvară este de 14C, cu cât temperatura este mai joasă, cu atât perioada este mai lungă și viceversa. În corpul țânțarilor, în tubii Malpighi, microfilariile suferă două năpârliri pentru a ajunge la stadiul L3 infestant, proces care durează 1 până la 2,5 săptămâni. Probabilitatea de transmitere a L3 infestant de la gazda intermediară la gazda definitivă, carnivorul, este foarte mică în timpul sezonului rece, deoarece dezvoltarea larvară L1-L2-L3 poate dura mai mult decât viața țânțarului (30 zile) (Tilley și col, 2008).

Dezvoltarea larvelor în organismul gazdei definitive

Infestarea canidelor cu L3 se realizează prin intermediul rănii cauzate de înțepătura de țânțar în timpul hrănirii. Odată pătrunse în organismul canidelor, L3 migrează către țesutul conjunctiv subcutanat și adventicea vasculară timp de 100 zile, când se produc două năpârliri (L3-L4-L5). Preadultul intră in sistemul vascular la 3-3,5 luni post-infestare, localizându-se la nivelul arteriolelor pulmonare. Adultul se localizează și la nivelul cordului drept la 6-7 luni post-infestare și este capabil de reproducere, eliberând microfilariile în sânge.

Perioada pre-patentă este de 6-6.5 luni, ciclul integral realizându-se după 8-9 luni. Longevitatea adulților ajunge la 3-6 ani, faza reproductivă, iar prezența larvelor în circulația periferică este de 2-3 ani (Mitrea, 2011).

Epidemiologie

Boală cosmopolită, filarioza cardio-pulmonară este întâlnită în zonele cu populație extinsă de țânțari (zone umede, mlăștinoase), fiind întâlnită și ca zoonoză în zonele endemice, determinând noduli pulmonari benigni, ușor confundabili cu procesele neoplazice (Morchon și col, 2012).

Receptivitatea variază în funcție de susceptibilitatea speciilor, câinele fiind cea mai susceptibilă gazdă naturală. Sunt afectați câini cu vârsta mai mare de 1 an, existând însă și infestare intrauterină cu microfilarii, dar fără prezența simptomatologiei la indivizii afectați, deoarece microfilariile au nevoie de țânțari pentru a ajunge la stadiul L3 (Taylor și col, 2016).

Patogeneza

Debutul și severitatea dirofilariozei este determinată de numărul adulților prezenți în organismul gazdă. La un câine de 25 kg localizarea dirofilariilor este strict pulmonară dacă numărul adulților este de până în 50, dacă ajunge la 75 se găsesc și în atriul drept, iar sindromul caval se instalează la un număr de peste 100 de adulți (Tilley și col.2008).

Patogeneza dirofilariozei se traduce prin acțiunile mecanică și antigenică.

Acțiunea mecanică constă în leziuni endoteliale cu inflamarea endoteliului și alterarea joncțiunilor intracelulare ce cresc permeabilitatea vascularizației pulmonare. Moartea adulților determină reacție severă cu tromboză și inflamație granulomatoasă. Microfilariile pot provoca embolii la nivelul capilarelor pulmonare, arterelor coronare, agravând tulburările circulatorii.

Acțiunea antigenică este determinată de distrugerea imuno-mediată a microfilariilor în microcirculația pulmonară, instalându-se pneumonia eozinofilică (Tilley și col.2008). Ocazional se instalează blocajul capilarelor renale consecutiv migrării microfilariilor cu instalarea glomerulonefritei imune.

Tabloul clinic

Există trei clase definite de stadializare clinică corelate cu semnele clinice și cu leziunile arteriale pulmonare. Este importantă determinarea stadiului bolii, deoarece în funcție de gravitatea ei se instaurează protocolul terapeutic.

Sindromul caval poate fi considerat stadiul IV, însă el nu este o reflexie a severității bolii pulmonare arteriale, ci o complicație cauzată de obstrucția fluxului sanguin cardiac. Sindromul caval cauzează hemoliză mecanică și insuficiență hepatică datorită congestiei pasive acute (Tlley și col. 2008).

Diagnostic

Diagnosticul clinic

Semnele clinice sunt dependente de stadiul bolii, astfel în primele stadii se întâlnesc: tusea cronică, intoleranța de efort și zgomote pulmonare modificate, iar în stadiile avansate: congestie hepatică, ascită, hemoglobinemie, hemoglobinurie.

Diagnosticul paraclinic

Examenul radiografic
Modificările radiografice diferă în funcție de gravitatea infestației, de numărul adulților prezenți, localizarea adulților (cord drept și/sau arterele pulmonare), gradul de decompensare cardiacă. Semnele radiografice includ: hipertrofia ventriculului drept, dilatarea arterelor pulmonare, model alveolo-pulmonar periferic focal sau multifocal datorită tromboembolismului pulmonar (Thrall.2007).

Examenul ecocardiografic
Modificările ecocardiografice constau în: dilatația atriului și ventriculului drept, hipertensiune pulmonară, dilatarea arterei pulmonare, insuficiență valvulară și prezența adulților în cordul drept. Ecocardiografia este metoda pentru a diagnostica sindromul caval (Tilley și col.2008).

Electrocardiograma
Electrocardiograma este folositoare pentru a determina aritmiile cardiace, însă prezintă sensibilitate scăzută în determinarea dilatației cordului comparativ cu radiografia și ecocardiografia. Poate depista o hipertrofie de cord drept, prin prezența unei unde S adânci în derivația 2, ce susține o posibilă infestare cu Dirofilaria immitis (Ettinger și Feldman, 2009).

Examen hematologic și biochimic
Examenele hematologic și biochimic nu conțin modificări specifice pentru diagnosticarea dirofilariozei. Ca modificări hematologice se pot întâlni: eozinofilie și bazofilie, leucocitoză neutrofilică, trombocitopenie, hemoglobinemie. Examenul biochimic poate releva: azotemie, proteinurie, hipoalbuminemie și hiperglobulinemie (Latimer, 2011).

Testele serologice: ELISA
Testul ELISA este folosit pentru a determina antigenul circulant, este un test specific și sensibil, însă are dezavantajul că detectează antigenul doar de la femelele adulte.

Reacția în lanț a polimerazei: PCR
PCR-ul este metoda folosită pentru a diferenția microfilariile de alte filariidoze, este recomandat atunci când există anomalii morfologice ale microfilariilor, frecvente în cazurile tratate necorespunzător sau în pluriparazitism. Avantajele testului sunt sensibilitate și specificitatea foarte ridicate și capacitatea de a diferenția speciile de filarii (Gioia și col, 2010).

Diagnosticul parazitologic intra-vitam

Examenul parazitologic al sângelui
Pentru diagnosticarea dirofilariozei se va ține cont de momentul recoltării (orele 18:00-20:00), locul prelevării (fie din capilarele cutanate, fie din venele periferice în funcție de metoda dorită de diagnosticare).

Testul Knott modificat
Are o sensibilitate și specificitate crescute, fiind capabil sa diferențieze diferitele specii de filarii pe baza aspectelor morfologice.

Examenul sângelui în picătură strivită
Are o sensibilitate scăzută, nu poate diferenția diferitele specii de filarii.

omplicațiile asociate dirofilariozei cardio-pulmonare

Deși este o helmintoză cu localizare cardio-pulmonară, dirofilarioza poate afecta toate sistemele organismului datorită perturbării mecanice locale, a hemodinamicii, a reacției antigenice și alergice, fiind dependente de stadiul bolii.

Glomerulonefrita
Majoritatea câinilor dezvoltă glomerulonefrită datorită depozitelor de complexe imune la nivel glomerular. Deși probabilitatea de a evolua către insuficiență renala este mică, problema se pune asupra instituirii tratamentului la un individ care prezintă proteinurie și azotemie, asociate cu dirofilarioza (Ettinger și Feldman, 2009).

Pneumonia alergică
Raportată la 14% din câinii afectați, se instituie în evoluția timpurie a bolii. Patogeneza este explicată de reacția imună a organismului gazdă. Semnele clinice includ: eozinofilie, tuse și dispnee, iar radiografic se exprimă ca boală alveolo-interstițială difuză (Ettinger și Feldman, 2009).

Granulomatoza eozinofilică pulmonară
Sindromul este rar întâlnit, caracterizat printr-o inflamație nodulară organizată asociată cu limfoadenopatie bronhială și ocazional cu efuziune pleurală. Terapia este amânată până la remisie, tratamentul indicat fiind excizia chirurgicală a leziunilor lobare.

Embolia pulmonară
Este cea mai importantă complicație cauzată de parazitismul cu Dirofilaria immitis, asociată cu moartea adulților ce duce la înrăutățirea semnelor clinice, producând sau agravând hipertensiunea pulmonară, insuficiența cardiacă iar rareori infarctizare pulmonară. Semnele clinice includ: letargie, anorexie și tuse la 7-10 zile post-tratament, dispnee, febră, mucoase palide, raluri.

Insuficiența cardiacă congestivă
Hipertensiunea pulmonară determină secundar insuficiență de cord drept, iar când este severă și cronică, se poate complica cu regurgitare tricuspidiană. Sindromul are două faze: insuficiența compensată cu dispnee de efort și tahicardie și insuficiența decompensată cu dilatație cardiacă, ce determină stază sanguină cu congestie pulmonară, renală hepatică, ascită, hidrotorax, edeme. Se instalează cianoza, ușoare tremurături musculare, semne ale edemului pulmonar.

Sindromul nervos
În urma instalării hipertensiunii pulmonare și a insuficienței cardiace congestive, apar semnele de creștere a presiunii venoase centrale, cu fenomene de excitație nervoasă în urma stazei cerebrale. Se manifestă prin modificări de comportament, depresii, privire apatică, semne de anemie cerebrală, sincopă.

Sindromul caval
Cauzat de obstrucția venei cave în urma migrării retrograde a adulților către vena cavă și atriul drept la 5-17 luni post-infestare. Obstrucția parțială a fluxului sanguin de la nivelul cordului drept va determina insuficiență tricuspidiană (regurgitare) (Ettinger și Feldman, 2009).

Semnele clinice includ:

• Anemie hemolitică (datorită traumei eritrocitare prin pasajul lor printre dirofilariile care ocupă AD și vena cavă)
• Coagulare intravasculară diseminată
• Instalarea rapidă a anorexiei, depresiei, tusei, dispneei
• Hemoglobinuria este considerată semn patognomonic

La examinare clinică se observă:

• Mucoase palide
• Timp de reumplere capilară (TRC) crescut
• Puls slab
• Distensia jugularei
• Hepatosplenomegalie
• La auscultație: murmur sistolic de insuficiență tricuspidiană, galop cardiac.

Sindromul caval este o complicație gravă a parazitismului cu Dirofilaria immitis, fiind considerat o urgență medicală (Ettinger și Feldman, 2009). Colapsul cardiovascular acut și șocul se instalează în câteva ore dacă dirofilariile nu sunt îndepărtate chirurgical (Tilley și col., 2008).

Semnele de laborator
Semnele de laborator, deși neconcludente pentru stabilirea diagnosticului etiologic, prezintă indicii în ceea ce privește diagnosticul de suspiciune cât și stabilirea statusului organismului în vederea implementării protocolului terapeutic.
Cele mai întâlnite semne ale examenului hematologic sunt eozinofilia, bazofilia și anemia aregenerativă. La examenul biochimic, în cele mai multe cazuri se întâlnesc parametrii hepatici și renali crescuți (transaminazele hepatice, creatinina, ureea).

Concluzii

Dirofilarioză cardio-pulmonară, cunoscută ca „heartworm disease” (viermii inimii), provoacă leziuni și în afara sistemului cardio-vascular prin perturbarea celorlalte sisteme ale organismului. Complicațiile asociate filariozei sunt importante în vederea elaborării prognosticului vital al pacientului, cât și în stabilirea unui protocol terapeutic. Înainte de începerea tratamentului specific (cu microfilariicid/adulticid), complicațiile vor fi tratate prioritar, deoarece se cunoaște toxicitatea acestor substanțe. Cele mai întâlnite complicații care au fost întâlnite în practică sunt: staza hepatică (ascită), embolia pulmonară, sindromul caval și insuficiența cardiacă congestivă.

Bibliografie
1. AMERICAN HEARTWORM SOCIETY (2014), Current Canine Guidelines for the Prevention, Diagnosis and Management of Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Dogs.
2. CIUCĂ L., MUSELLA V., MIRON L.D., MARELLI M.P., CRINGOLI G., BOSCO A., RINALDI L., (2016), Geographical Distribution of Canine Heartworm (Dirofilaria immitis) Infection in Stray Dogs of Eastern Romania, Geospatial Health volume 11:499, pag.319-323.
3. CONSTANTIN N. (2014), Tratat de Medicină Veterinară, vol. VI, cap. 93.3.6.4.1, Editura Risoprint, Cluj-Napoca.
4. ETTINGER J.S., FELDMAN E.C (2011), Veterinary Internal Medicine, Editura Seventh, Chicago
5. GENCHI C., GUERRERI J., MCCALL J.W., VENCO L. (2007), Epidemiology and Prevention of Dirofilaria Infections in Dogs and Cats, Mappe Parassitologiche 8.
6. GENCHI C., MORTARINO M, RINALDI L, CRINGOLI G, TRALDI G, GENCHI M., 2011. Changing climate and changing vectr-borne disease distribution: the example of Dirofilaria in Europe. Veterinary Parasitology,176(4):295-299.
7. GIOIA G., LECOVA L., GENCHI M., FERRI E., GENCHI C., MORTARINO M., (2010), Highly sentitive multiplex PCR for simultaneous detection and Discrimination of Dirofilaria immitis and Dirofilaria repens in Canine Peripheral blood, Veterinary Parasitology 172, 160-163.
8. MITREA I.L. (2011), Parazitologie și boli parazitare, Editura Ceres, București.
9. MORCHON R., GONZALES M.J., MELLADO H.I. (2012), Heartworm disease (Dirofilaria immitis) and their vectors in europe-new distribution trends, Frontiers in Phisiology, vol.III, article 196 (75-85).
10. MORCHON R., RODRIGUEZ B.A., VELASCO S., BELMONTE L.J., SIMON F., (2008), Vascular endothelial cell activation by adult Dirofilaria immitis antigens, Parasitology International 57(441-446).
11. TAYLOR M.A., COOP R.L., WALL R.L. (2016), Veterinary Parasitology, Editura John Wiley & Sons, UK.
12. THRALL D.E. (2007), Textbook of Veterinary Diagnosis Radiology,Editura Elsevier Saunders, USA.
13. TILLEY L.P., SMITH F.W.K., OYAMA M.A., SLEEPER M.M. (2008), Manual of Canine and Feline Cardiology, Editura Elsevier Saunders, USA.
14. VENCO L. (2007), Heartworm (Dirofilaria immitis) disease in dog, Mappa Parassitologiche 8.