Patologia cardiovasculară secundară dirofilariozei Evoluţia hipertensiunii arteriale pulmonare sistolice postchirurgical (după extragerea mecanică a paraziţilor)

Rezumat

„Dirofilarioza induce o creştere severă a presiunii arterial pulmonare sistolice la canide, în medie de 5 ori mai mare faţă de normal; s-a observat o scădere rapidă şi semnificativă a presiunii sistolice pulmonare după intervenţia chirurgicală efectuată de urgenţă.”

Dirofilarioza este o biohelmintoză produsă de microorganismul filaria, specia Dirofilaria Immitis Leidy, 1(856; Henry, 1911), existând numeroase specii de ţânţari care deservesc drept gazdă intermediară (exemplu: Culex, Anopheles, Aedes), aceştia găsindu-se pe toate continentele. Aceasta este localizată în cordul drept şi în artera pulmonară, cu evoluţie cronică, caracterizată clinic prin tulburări cardiovasculare, ea fiind semnalată în ţările cu climă tropicală, subtropicală şi temperată.

Infecţiile simptomatice se pot întâlnii la numeroase specii de animale de companie şi sălbatice.
Este diagnosticată mai frecvent la câine datorită duratei de viaţă a paraziţilor, relaţiei pe care omul o are cu acesta, sensibilitatea la boală fiind de 56% (stadiu L3) în comparaţie cu pisica, unde senbilitatea este de 6% şi a tehnicilor de diagnosticare, fiind mai frecvenţă la câinii crescuţi în aer liber. Indiferent de mediul în care sunt crescuţi, câinii şi pisicile pot contracta infecţia, dar, potrivit statisticilor, majoritatea cazurilor sunt confirmate la căţeii de talie medie şi mare, cu vârste cuprinse între 3-8 ani.

Paraziţii adulţi trăiesc în medie 3-5 ani, în timp ce microfilariile pot supravieţui maxim 2 ani în organismul câinelui, timp în care ţânţarul se poate infecta.

Etiologia

Dirofilaria Immitis este o biohelmintoză, localizată în artera pulmonară şi cordul drept la carnivore. Are coprul filiform, egal calibrat, de culoare galbui-albicioasă. Vestibulul bucal lipseşte, orificiul bucal fiind simplu, fără buze, înconjurat de papile cefalice. Femela măsoară 25-30 cm, este vivipară, orificiul genital găsindu-se în partea anterioară a corpului. Larvele sale fiind cunoscute sub numele de microfilarii.

Masculul măsoară 12-18 cm, extremitatea caudală este spiralată, mărginită de aripi cuticulare, prevăzută cu papile dispuse în perechi şi doi spiculi inegali.

În România, boala a fost semnalată de Motaş (1903), apoi Popovici (1916), iar Popescu Fr. (1935), aceştia studiind pe larg patologia clinică şi terapeutică a acestei boli.

Ciclul biologic

Ciclul biologic este heteroxen. Speciile de ţânţari care transmit Dirofilaria Immitis preiau microfilariile (un stadiu larvar neonatal) de la animalele bolnave, în timp ce se hrănesc cu sânge. Odată microfilariile ingerate, se produce transformarea lor în stadiul larvar L1.

După transformarea microfilariilor în stadiul larvar L1, acestea eclozează activ în stadiul larvar L2 şi din nou în stadiul infecţios L3, în organismul ţânţarului, timp de 1-4 săptămâni, în funcţie de temperatura mediului. La o temperatură mai mare de 26 º C şi o umiditare relativă de 80%, acest ciclu evolutiv durează între 10-14 zile.

La canide, larvele L3 eclozează în al patrulea stadiu (L4) între 3 şi 12 zile, după care acestea ramân în ţesutul subcutanat, torace şi abdomen timp de 2 luni, unde suferă ultima lor transformare în faza de adulţi tineri, ajungând în cord şi în arterele pulmonare. Odată ajunşi în cord, paraziţii au lungimea de 2,5-4 cm, dezvoltându-se rapid în interiorul vascularizaţiei pulmonare devenind adulţi, femelele măsurând 25 cm şi masculii 15 cm.

Paraziţii tineri ajung prima dată în plămâni, sunt împinşi de către presiunea sangvină în arterele pulmonare mici. Pe măsură ce cresc, aceastia ajung în arterele pulmonare din ce în ce mai mari, în atriul şi ventriculul drept de unde rezultă încărcătura parazitară foarte mare.

Paraziţii adulţi trăiesc în medie 3-5 ani, în timp ce microfilariile pot supravieţui maxim 2 ani în organismul câinelui, timp în care ţânţarul se poate infecta.

Semne clinice:

De regulă, în dirofilarioză nu apar simptome până când nu se produc tulburări la nivel cardiac, dar asta depinde de la un subiect la altul, unii pacienţi fiind asimptomatici în vreme ce alţii pot prezenta o gamă largă de simptome.

În cele mai multe cazuri simptomele apar datorită insuficientei cardiace şi sunt reprezentate de tuse (uneori cu eliminare de sânge), respiraţie dificilă în mişcare şi/sau în repaus însoţită de pulsaţia venelor jugulare, ascita (ca semn al insuficientei cardiace congestive drepte) şi refuzul de a face mişcare.

La câine, infecţia ar trebui să fie identificată prin teste serologice înainte de debutul semnelor clinice. Infecţia se poate produce la câinii cărora nu li se administrează agenţi profilactici şi nu sunt testaţi corespunzător.

Sindromul de insuficientă cardiacă este caracterizat prin dispnee la efort, tahicardie, insuficientă decompensată, care se produce datorită dilataţiei gastrice cu inducerea stazei sanguine având repercusiuni grave asupra organelor. Se mai caracterizează prin congestie pulmonară (tuse, dispnee), congestie renală (oligurie şi uneori albuminurie), congestie hepatică (hipertensiune portala, apariţia diareei hemoragice, hidrotorax, ascită).

La ascultatia cordului se semnalează suflul mitral şi tricuspidian.

Din tabloul clinic al bolii mai pot face parte semne precum intoleranţă la efort, dispnee, cianoza, sincopa, epistaxis, ascită, tuse şi insuficientă creşterii. Severitatea semnelor clinice se accentuează odată cu afectarea pulmonului şi a nivelului de activitate al pacientului.

La câinii sedentari, semnele sunt aproape insesizabile chiar dacă încărcătura parazitară este foarte mare.

Căţeii cu vârste cuprinse între 5-7 ani au o predispoziţie mai mare la o încărcătură parazitară masivă de Dirofilaria Immitis.

Complicaţia cea mai gravă este apariţia de sindrom caval, care se produce odată cu trecerea unui număr mare se nematode în vena cavă posterioară şi induce o tromboză acută şi un sindrom hemopoetic.

Din tabloul clinic al bolii mai pot face parte semne precum intoleranţă la efort, dispnee, cianoza, sincopa, epistaxis, ascită, tuse şi insuficientă creşterii. Severitatea semnelor clinice se accentuează odată cu afectarea pulmonului şi a nivelului de activitate al pacientului.

La câinii sedentari, semnele sunt aproape insesizabile chiar dacă încărcătura parazitară este foarte mare.

Căţeii cu vârste cuprinse între 5-7 ani au o predispoziţie mai mare la o încărcătură parazitară masivă de Dirofilaria Immitis.

Complicaţia cea mai gravă este apariţia de sindrom caval, care se produce odată cu trecerea unui număr mare se nematode în vena cavă posterioară şi induce o tromboză acută şi un sindrom hemopoetic.

Diagnostic:

Pe baza semnelor clinice este destul de greu de pus diagnosticul. La căţeii asimptomatici, pentru a verifica o suspiciune de dirofilaria, se foloseşte metoda detectării antigenelor.

Stabilirea diagnosticului se poate face utilizând 2 tipuri de teste sanguine sensibile şi foarte exacte:

1. Evidentierea microfilariilor: este un examen de laborator care se utilizează pentru detectarea larvelor circulante de dirofilaria aflate în sistemul circulator sanguin.

Acest test poate fi :

• Un test de filtrare pe membrană, după hemoliză, cu examenul filtrului pus pe o lamă apoi colorat cu violet de metil (0,3%);
• Un test Knott (centrifugarea unei probe de sânge în amestec cu formol apoi examinarea la microscop a sedimentului depus);

2. Examenul serologic pentru dirofilaria: acest test evidenţiază anticorpii dezvoltaţi ca reacţie la prezenţa dirofilariilor, specifici, prezenţi în circulaţia sanguină a câinelui.

După diagnosticarea parazitozei urmează stabilirea stadiului evolutiv folosindu-ne de următoarele metode de examinare:

• Examinarea fizică completă:

Are rolul de a evidenţia simptomele bolii şi eventuala prezenţă a unei boli ce evoluează în paralel;

• Evaluarea cu ajutorul examenelor de laborator:

Punerea diagnosticului de certitudine se efectuează prin examen ecocardiografic. (electrocardiogramă şi ecocardiografie) (Figura 1; Figura 2)

Stadializarea bolii

Profilaxie:

Dirofilarioza poate fi prevenită în totalitate prin terapia cu macrolide. Tratamentul profilactic începe la vârsta de 6-8 săptămâni nefiind necesară testarea până la această vârstă.

La vârsta de 7 luni, se efectuează un test antigenic şi un test pentru prezenţa microfilariilor, testul pentru microfilarii repetându-se după 6 luni.

Profilaxia se mai bazează şi pe efectuarea de dezinsecţii periodice efectuate în sezonul cald, care să determine reducerea populariei de ţânţari şi să limiteze riscul transmiterii parazitozei

Tratament:

Tratamentul dirofilariozei canine cuprinde 2 faze:

1. Distrugerea dirofilariilor adulte (terapia cu adulticide)

În cadrul terapiei cu adulticide, principalele substanţe administrabile sunt:

• Melarsomina: acest medicament se administrează intramuscular profund, de preferat în zona lombară (între L6-L7) pentru a evita fibroză locală, în doze de 2,5 mg/kg. Melarsomina are eficacitate atât împotriva paraziţilor adulţi cât şi cea a paraziţilor tineri din ambele categorii de sexe.
  Terapia cu acest medicament se face în 2 feluri.
  • Prima metodă presupune o inoculare pe zi timp de 2 zile consecutive şi se administrează în cazul pacienţilor cu o infestaţie mică;
  • A doua metodă, folosită în cazul pacienţilor cu o formă mai severă, într-un protocol disociat ce presupune 3 inoculări după cum urmează: o injecţie urmată de o pauză de o lună după care alte 2 care se fac la un interval de o zi una de cealaltă, însumând 3 inoculări.
• Thiamersamida sodică: acest medicament se administrează intravenos.

Cea mai utilizată schemă de tratament este administrarea a doua injecţii pe zi (la un interval de 8 ore una de cealaltă, timp de 2 zile consecutiv, însumând un număr de 4 inoculări).

După tratamentul cu adulticide se pot produce complicaţii trombembolice la un interval de 2-30 zile, cu semne evidente în intervalul 14-21 zile de la administrare.

Manifestările clinice sunt reprezentate de: tuse, hemoptizie, dispnee, tahipnee, letargie, anorexie şi febră.

2. Distrugerea microfilariilor (larvelor)

Acest tratament se efectuează exclusiv în cazul câinilor cu ţesut filarial pozitiv. Substanţele microfilaricide sunt administrate la interval de o lună de la terminarea terapiei cu adulticid.

• Milbemicina: acest medicament se administrează lunar pentru a preveni infectarea cu Dirofilaria spp. și s-a dovedit a fi eficient în distrugerea microfilariilor;
• Ivermectina: este administrată o formă concentrată a acestui medicament pentru a ucide microfilariile.

În procesul lor de multiplicare dirofilariile de sex feminin sunt asistate de o bacterie numită Wolbachia. Tratamentul cu doxiciclină ajută la distrugerea acestei bacterii, acest procedeu ajutând la limitarea acţiunii agresive asupra organismului gazdei.

Cercetări personale:

Prezenta lucrare are ca scop evoluţia hipertensiunii arterial pulmonare sistolice preoperator şi postoperator la pacienţii infestaţi cu Dirofilaria immitis în stadiile 3 şi 4 ale bolii.

Obiectivele propuse au fost urmatoarele:

• Stabilirea principalelor metode de investigaţie ale aparatului cardiovascular în cazul câinilor infestaţi cu Dirofilaria Immitis;
• Precizarea modificărilor patologice cardiovasculare secundare tratamentului chirurgical la câinii infestaţi cu Dirofilaria Immitis;
• Stabilirea eficienţei metodei chirurgicale la câinii cu Dirofilaria Immitis;
• Măsurarea hipertensiunii arterial pulmonare sistolice în cazul pacienţilor operaţi, infestaţi cu Dirofilaria Immitis aflaţi în stadiile 3 şi 4 ale bolii.

Pentru realizarea cercetării a fost necesară o perioadă de 4 ani (2014-2017), un număr de 10 subiecţi (7 femele şi 3 masculi) din specia Canis Lupus Familiaris, cu vârste cuprinse între 4 – 16 ani, majoritatea metişi, care, din punct de vedere clinic au prezentat semne de inapetenţă, tuse persistentă, tulburări respiratorii şi dispnee, diagnosticaţi în prealabil cu Dirofilaria Immitis şi trimişi la medicul specialist pentru punerea diagnosticului de certitudine.

• Semnele clinice au fost inapetenţă, respiraţie superficială, dispnee (tahipnee) de efort, tuse persistentă, sincope, hemoptizie precum şi semnele insuficienţei cardiace drepte în formele avansate ale bolii;
• La ascultaţia cordului, s-a perceput un murmur cardiac de regurgitare, pe proiecţia valvei tricuspide, datorat prezenţei viermilor la acest nivel sau secundar hipertensiunii arteriale pulmonare;
• Electrocardiograma a relevat ritm sinusal regulat cu unda S în D II;
• Examenul ecocardiografic 2D a relevat prezenţa adulţilor de Dirofilaria Immitis la nivelul cordului drept, cu semne evidente de insuficienţă cardiacă dreaptă şi hipertensiune arterială pulmonară;

Concluzii:

• Observăm că infestarea cu Dirofilaria Immitis este mai predominantă la femele decât la masculi (70% femele şi 30% masculi);
• Dirofilarioza induce o creştere severă a presiunii arterial pulmonare sistolice la canide, în medie de 5 ori mai mare faţă de normal;
• Numărul de adulţi existenţi în cord este foarte variabil, de la 2 la 33, iar prin urmare impactul asupra activităţii cardiace este diferit de la caz la caz;
• Tensiunea arterială sistolică, în special şi cea diastolică este foarte crescută la toţi câini afectaţi de dirafilarioză;
• Abordarea corectă din punct de vedere terapeutic reprezintă factorul cheie în gestionarea dirofilariozei;
• Intervenţia chirurgicală, atunci când se impune, trebuie efectuată de urgenţă;
• S-a observat o scădere rapidă şi semnificativă a presiunii arterial pulmonare sistolice după intervenţia chirurgicală efectuată de urgenţă;
• Completarea abordării terapeutice prin impunerea intervenţiei chirurgicale de urgenţă, reduce timpul de revenire al parametrilor fiziologici normali ai presiunii arterial pulmonare sistolice.

Bibliografie:
1. Brăslaşu C.M., 2008 – Cardiologie veterinară. Diagnosticul bolilor cardiovasculare la animale. Editura Artprint, Bucureşti;
2. Coman Sofia, 2004 – Parazitologie veterinară – ghid de lucrari practice. Editura Fundaţia România de Mâine, Bucureşti;
3. Constantinescu N., 2006 – Tratat de Medicină Veterinară, vol. VI. Editura Tehnică, Cluj-Napoca;
4. Gheţie V., 1967 – Anatomia animalelor domestice. Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti’
5. XXX, 2014 – Manualul Merk de Medicină Veterinară Ediţia a 10-a. Editura Callisto;
6. https://www.heartwormsociety.org/pet-owner-resources/heartworm-basics;
7. http://www.veterinarycardiology.net/2014/11/dirofilarioza.html;
8. http://www.veterinarycardiology.net/2013/07/hipertensiunea-arteriala.html.